Protesi dentaria

La protesi dentale è un manufatto, realizzato per mano di specialisti in Odontotecnica, utilizzato per rimpiazzare la dentatura originaria persa o compromessa per motivi funzionali e/o estetici. Si definisce anche protesi dentaria la parte dell'odontoiatria che si occupa della progettazione e costruzione di protesi, rispettando i seguenti requisiti:

• Funzionalità: riguarda il ristabilimento della corretta masticazione e delle funzioni articolari (apertura, chiusura, lateralità destra-sinistra, protrusione-retrusione e la corretta fonetica).

• Resistenza: la protesi deve resistere al peso del carico masticatorio e all'usura dei liquidi buccali.

• Innocuità: la protesi deve essere costruita con materiali che non siano tossici e non deve presentare "angoli vivi" che potrebbero danneggiare i tessuti.

• Estetica: i denti artificiali devono essere il più possibile simili a quelli naturali e bisogna fare molta attenzione a non alterare il corretto profilo facciale del paziente.

Protesi fissa

La protesi fissa viene fissata agli elementi pilastro con la cementazione e non può essere rimossa dal paziente. In base alle funzioni si distinguono tre tipi di protesi fissa:

• protesi fissa di ricostruzione: ha il compito di ricostruire le parti anatomiche del dente asportato e preservarlo quindi dalla completa distruzione (es. corone, intarsi, perno moncone);

• protesi fissa di sostituzione: sostituisce completamente con elementi particolari i denti naturali (es. elementi intermedi di protesi a ponte);

• protesi fissa di fissazione: ha la proprietà di bloccare e distribuire correttamente le forze masticatorie (es. ferule di fissazione).

Tali elementi se si ancorano sul dente o radice residuo vengono definiti corone, se poggiano sui denti adiacenti (opportunamente limati) con il fine di ripristinare denti mancanti sono detti ponti, e se sono applicati su impianti inseriti nell'osso sono definiti protesi su impianti. Sono definite protesi fissa anche le faccette, che consistono in gusci di ceramica da applicare sui denti anteriori per finalità estetiche o funzionali. Negli ultimi anni grande importanza ha assunto la realizzazione computer-assistita di protesi fisse con tecnologia CAD/CAM.

Requisiti della modellazione per protesi fissa

Ogni tipo di modellazione per protesi fissa per rispondere alle caratteristiche di funzionalità, resistenza, innocuità ed estetica deve avere i seguenti fondamentali requisiti.

• Modellazione anatomicamente perfetta: è necessario ricostruire il dente interessato in modo il più possibile simile a quello che il paziente aveva in natura, quindi con tutte le caratteristiche che aveva il dente sano; per questa ricostruzione ci si avvale degli eventuali altri denti presenti nell'arcata.

• Punto di contatto: deve essere ricostruito durante la modellazione per tre motivi: la distribuzione uniforme del carico masticatorio su tutta l'arcata, quindi la protezione dei singoli legamenti alveolo dentali; per evitare la "migrazione" del dente interessato o di quelli vicini; per proteggere la zona delle papille interdentali dal ristagno di cibo e quindi dalla possibilità di carie secondarie.

• Corretta occlusione: è importante ristabilirla per un'adeguata funzionalità della protesi. Se l'occlusione è troppo bassa potremmo avere l'allungamento del dente interessato verso l'antagonista o viceversa. Se invece il carico occlusale è eccessivo potremmo avere danneggiamenti alla polpa del dente (pulpite) ed ai legamenti alveolo-dentali (parodontopatia).

• Giuste dimensioni degli spazi interdentali e interstiziali: se le dimensioni degli spazi interdentali fossero troppo accentuate, la zona delle papille interdentali non avrebbe una sua precisa collocazione, e avremmo la possibilità del ristagno di cibo; se fossero troppo accentuati gli spazi interstiziali, pur avendo il punto di contatto il cibo potrebbe scivolare e col tempo causare una carie secondaria nella zona interdentale.

• Corretta ricostruzione della curvatura assiale: questa è la bombatura di ogni singolo dente in tutte le superfici verticali e va ristabilita durante la modellazione in dimensioni adeguate. Se la curvatura assiale è poco accentuata il cibo urterà frequentemente la gengiva, provocando arrossamenti e infiammazioni. Se invece la curvatura assiale è molto accentuata avremo ristagni di cibo e di conseguenza carie secondaria.

• Arrotondamento delle cuspidi: questa operazione si esegue per evitare che la corona in lega nobile che verrà applicata in bocca al paziente possa danneggiare il dente antagonista, visto che le leghe utilizzate in odontoiatria hanno un'abrasione praticamente nulla. Bisogna tenere presente anche l'età del paziente per stabilire l'inclinazione delle faccette cuspidiane (sono quei piani inclinati che si vengono ipoteticamente a formare sui versanti delle cuspidi in ogni direzione partendo dalla sommità della cuspide stessa).

• Modellazione del colletto a lama di coltello: nelle parti di protesi in cui il dente è ridotto a moncone la corona che si inserisce per andare sotto gengiva a livello del colletto deve avere uno spessore molto sottile detto a lama di coltello.

Corone

Radiografia di un impianto in sede

Le corone sono protesi per denti singoli dei quali almeno la radice è conservata. Si ancorano o al dente opportunamente preparato (moncone) o, tramite perni endocanalari, alla radice (corona Richmond). Le corone, come anche gli elementi di ponte, possono essere in metallo, metallo ceramica, solo ceramica. Correntemente si stanno presentando altri materiali utili per la protesi fissa.

Ponti

Nei ponti l'elemento dentario estratto viene sostituito da una protesi che comprende anche gli elementi dentari adiacenti che vengono per questo ridotti a monconi e protesizzati anch'essi. L'elemento mancante assieme agli elementi pilastro (i monconi sui quali si appoggia) forma il ponte. Può essere totale cioè comprendere l'intera arcata (protesi a ponte circolare) o parziale comprendente due o più elementi. Gli elementi pilastro devono avere un numero pari o superiore al numero delle radici pilastro degli elementi mancanti, se ciò non sussiste si esegue una protesi mista. Per travata si intende la parte di struttura destinata a sostenere l'elemento o gli elementi mancanti.

Protesi su impianti

In questo caso la radice dell'elemento mancante viene sostituita da un impianto solitamente in titanio e su questo viene cementato o avvitato l'elemento protesico. Con gli impianti è possibile sostituire denti singoli o realizzare ponti o strutture più estese (barre di Toronto, o similari) che possono sostituire tutti gli elementi dell'intera arcata dentaria.

Faccette

Le faccette in porcellana sono sottili lamine in ceramica che vengono cementate sulla superficie visibile dei denti anteriori. I denti che accolgono una faccetta sono leggermente limati per far spazio alla ceramica. Tuttavia, la loro preparazione è estremamente conservativa e deve essere mantenuta a livello della porzione più superficiale del dente, lo smalto. Lo smalto consente un’adesione ottimale delle faccette al dente.

Protesi mobile

Con il termine "protesi mobile" si intendono tutte le protesi atte alla sostituzione di intere arcate o parti di essa. Sono definite mobili in quanto possono essere rimosse facilmente dal paziente durante l'arco della giornata.

Protesi mobili sono la protesi totale, la protesi parziale e la protesi mista-scheletrata.

Protesi parziale

Protesi parziale con ganci

La protesi parziale si ancora tramite ganci o attacchi ai denti rimanenti. Quando la protesi parziale ha una struttura di sostegno metallica viene definita protesi scheletrica o scheletrato e se mista con attacchi di precisione su elementi pilastro viene detta protesi combinata. Si può realizzare anche una protesi tipo scheletrato in resina acetalica o termopressata senza ganci in metallo. È anche realizzabile una protesi a base di nylon e quindi senza metallo e con caratteristiche di biocompatibilità e flessibilità.

Protesi totale

Protesi completa inferiore

La protesi totale rientra tra i dispositivi afisiologici, in quanto i carichi masticatori vengono completamente scaricati sulla mucosa e sull'osso sottostante, perché denti residui o radici vengono a mancare (edentulia). Ha quindi il compito di ristabilire completamente le funzioni masticatorie. Nell'esecuzione di questa protesi bisogna rispettare il profilo del viso (profilo facciale). Essa è meglio definita "mobile totale" in quanto risulta essere un dispositivo che il paziente stesso può rimuovere e reinserire in qualsiasi momento della giornata.

È un dispositivo atto a sostituire intere arcate ormai edentule, costituito da una struttura di sostegno in resina acrilica. I denti utilizzati sono denti del commercio sia in ceramica (poco utilizzati) che in resina acrilica o composita. Con i denti prodotti attualmente si ottengono ottimi risultati estetici: fondamentale è l'abilità dell'odontotecnico che, in particolare per i denti frontali, riesce a conferire alla protesi un aspetto naturale che ben si adatti al viso e alle espressioni del paziente.

Se la sella edentula fosse poco rilevata o comunque per aumentare la ritenzione della protesi totale è possibile, se la quantità di osso residuo è sufficiente, ricorrere alla chirurgia implantare. In tal caso verrebbero inseriti nella cresta edentula degli impianti con funzione di ancoraggio (in genere per la tecnica overdentures con ritenzione sferica, nell'arcata inferiore vengono inseriti 2 impianti nella zona dei canini).

L'odontoiatria conservativa è una branca dell'odontoiatria restaurativa che si occupa della cura dei denti cariati, delle procedure per l'eliminazione della carie e di quelle relative alla chiusura delle cavità risultanti dall'eliminazione dello smalto e della dentina cariata, tramite l'utilizzo di appositi materiali.

Le carie possono essere superficiali o profonde. Nel primo caso ci si limita ad asportare parte della dentina e dello smalto interessati dalla carie, otturando il dente con appositi materiali (amalgama d'argento o compositi). L'uso degli amalgami d'argento (a causa del contenuto in mercurio) è stato sostituito ormai dai materiali compositi che per le loro caratteristiche adesive permettono una preparazione della cavità cariosa meno ampia rispetto all'uso dell'amalgama che richiedeva cavità dalle caratteristiche particolari perché fossero ritentive. Nelle carie profonde vi può essere un interessamento della polpa del dente, contenente anche le fibre nervose, e allora si ricorre alla cura canalare detta anche devitalizzazione.

Il termine conservativa indica l'obbiettivo di tali cure, cioè di conservare i denti altrimenti distrutti dalla carie.

Conservativa moderna

L'odontoiatria conservativa moderna è basata sul concetto di minima invasività, con la rimozione del solo tessuto cariato e la sua sostituzione con un materiale da restauro, che viene legato direttamente al tessuto sano. Negli ultimi anni, infatti, sono state quasi abbandonate gli amalgami d'argento (che richiedevano una preparazione ritentiva, quindi estesa) a favore dei compositi.

I Compositi

Il composito è costituito da:

• Matrice resinosa
• Riempitivo inorganico
• Agente accoppiante (silano)
• Attivatore

Matrice resinosa

È la componente chimicamente attiva del composito, è inizialmente sotto forma di monomero fluido, e viene poi convertita in polimero rigido (polimerizzazione). La matrice è la fase continua a cui vengono aggiunti gli altri componenti. La maggior parte delle matrici dei compositi si basano sulla bis-GMA elaborate da Bowen del National Institute Of Standads And Techenology e brevettata nel 1962. Il bis-GMA si forma dalla reazione di Bisfenolo-A con due molecole di glicidil-metacrilato. Alcuni compositi usano UDMA invece di bis-GMA mentre molti oggi usano una combinazione dei due materiali. Recentemente, qualche produttore ha aggiunto una dose di TEG-DMA, una resina a bassa viscosità usata come diluente. La formulazione di un materiale che usa bis-GMA può influire sulle proprietà di modellazione e promette di ridurre la contrazione di volume.

Riempitivo inorganico

Le particelle riempitive possono essere di vetro (come il vetro di bario o borosilicato), ossido di zirconio, ossido di alluminio, o biossido di silicio, che vengono aggiunti alla matrice per migliorarne le proprietà fisiche. Il riempitivo migliora la traslucenza; riduce il coefficiente di dilatazione termica; riduce la contrazione di polimerizzazione del composito; rende il materiale più duro, più denso e più resistente all’uso. Generalmente, più grande è la percentuale di riempitivo aggiunto (in volume o in peso), migliori sono le proprietà fisiche del composito. Tuttavia, il carico di riempitivo ha un limite superiore oltre il quale il materiale diventa troppo viscoso per poter essere usato clinicamente.

Agente accoppiante

È il silano, una molecola che ha due gruppi funzionali:

1. gruppo polare -OH attratto dai gruppi _OH presenti sulla superficie del riempitivo
2. gruppo non polare (metacrilato) capace di reagire con la resina attraverso il legame C=C

Il ruolo del Silano è quindi quello di legare tra di loro due materiali non affini, come la matrice idrofoba e il riempitivo idrofilo. Il più utilizzato è il metacrilossipropiltrimetossilossano.

Attivatore

L'attivatore è un componente chimico che ha la funzione di fare iniziare la polimerizzazione. L’attivazione può essere iniziata per mezzo della reazione chimica dei componenti misti (autopolimerizzanti o duali) o attraverso l’esposizione a luce di adeguata lunghezza d’onda (fotopolimerizzanti). Le resine composite autopolimerizzanti contengono un iniziatore (solitamente il perossido di benzoile) ed un attivatore (solitamente un'amina organica), che, una volta che le due paste in cui è fornito il composito vengono spatolate, reagiscono portando alla polimerizzazione. Il vantaggio maggiore delle resine composite autopolimerizzanti è l'alto grado di polimerizzazione raggiunto, molto maggiore rispetto alle resine fotopolimerizzanti. Per contro, le autopolimerizzanti devono essere utilizzate velocemente e fanno inoltre perdere molto tempo all'operatore nel rimuovere gli eccessi e ricreare l'anatomia del dente.

Le resine fotopolimerizzabili contengono un iniziatore (solitamente canforochinone) e un'ammina terziaria come agente riducente. Una volta sottoposti all'effetto dell'attivatore (fonte di luce alogena), questi reagiscono portando alla formazione di radicali liberi che portano a rottura dei doppi legami C=C. Questo porterà al legame dei vari monomeri a formare un polimero ad alto peso molecolare.

Adesione

La struttura dentaria è idrofila, mentre le resine composite sono idrofobe, serve dunque un sistema adesivo:

Adesione allo smalto

Il contenuto inorganico dello smalto maturo è del 95-98% in peso e 86% in volume; la componente primaria è l’idrossiapatite. Il rimanente consiste in acqua (4 wt% e 12 vol%) e materiale organico (1-2 wt% e 2 vol%). La maggiore frazione inorganica si presenta sotto forma di cristalli submicronici, orientati su tre dimensioni, in cui l’ampiezza e la relazione di contiguità dei cristalli contribuisce all’unità microscopica, chiamata bastoncello o prisma. La superficie naturale dello smalto è liscia, e la fine dei bastoncelli sono esposti in quello che è stato descritto come modello a buco di serratura. Le superfici preparate operativamente espongono i bastoncelli sui piani tangenziali, obliqui e longitudinali. Lo smalto è per lo più omogeneo in struttura e composizione, indipendentemente della sua profondità e locazione, eccetto per lo smalto senza prismi sulla superficie esterna, in cui i cristalli corrono in modo parallelo uno con l’altro e perpendicolari alla superficie.

Nel 1955 Buonocore introdusse l'idea di mordenzare lo smalto con acido ortofosforico, ponendo le basi per l'adesione; questa tecnica viene ancora utilizzata e permette di produrre un complesso tridimensionale sulla superficie smaltea, aumentando sia l'area disponibile per l'adesione, sia l'energia libera di superficie. Dopo la mordenzatura lo smalto ha una superficie irregolare, perché questo crea delle microritenzioni dell'ordine di 10-15 micron, in cui il bonding potrà andare a creare ritenzioni micromeccaniche. A seconda dell'orientamento dei prismi, istologicamente sarà possibile vedere tre modelli: - Tipo 1: Morfologia "a favo", ottenuta per decalcificazione principalmente dei cores dei prismi. - Tipo 2: Morfologia "ad acciottolato", ottenuta per decalcificazione degli spazi periferici dei prismi. - Tipo 3: In questo caso avremo solo la riduzione dello spessore smalteo, senza contemporanea apertura dei prismi.

Adesione alla dentina

La dentina è un tessuto umido, attraversato da un gran numero di tubuli in comunicazione con la polpa; la composizione in peso è data dal 70% di materiale inorganico (idrossiapatite), dal 18% di materiale organico (collagene) e dal 12% d'acqua. Quando si prepara una cavità in dentina, i detriti creati dagli strumenti insieme ai batteri formano uno strato di spessore compreso tra 1 e 5 microns detto Smear Layer; i detriti che si depositano all'imbocco dei tubuli dentinali formano dei "tappi" detti smear plugs. La mordenzatura della dentina con acido ortofosforico al 37% rimuove lo smear layer, gli smear plugs e un sottile strato di idrossiapatite, mentre non danneggia minimamente le fibre collagene; la dentina mordenzata è quindi priva di detriti, ha una superficie più ampia, i tubuli sono aperti e in superficie ci sono molte fibre collagene esposte. L'adesione sulla dentina deve la sua efficienza proprio a questa fitta trama di fibre, attraverso le quali penetra la resina per formare, dopo la polimerizzazione, uno strato ibrido costituito da resina e collagene che assicura un legame micromeccanico. Il problema è che le fibre collagene non sono più sostenute dall'idrossiapatite, quindi se si disidratano rischiano di collassare, rendendo poi impossibile la penetrazione della resina e la formazione dello strato ibrido; è per questo che applica un primer che contiene monomeri idrofilici che sostengono il collagene. Infine si applica la resina, detta bonding che va a formare lo strato ibrido e i resin tags (i cosiddetti zaffi resinosi dati dall'ingresso della resina nei tratti iniziali dei tubuli dentinari).

Adesivi Smalto-Dentinali

Classificazione per generazione:

• Adesivi di 4ª generazione (3 steps): i tre passaggi sono separati, l'operatore applica un mordenzante, lava abbondantemente, poi applica un primer ed infine un bonding. Tutti questi passaggi sono separati.

• Adesivi di 5ª generazione (2 steps): l'operatore applica un mordenzante, lava abbondantemente, poi applica in un'unica soluzione un prodotto che contiene primer e bonding insieme (self-priming resin o erroneamente chiamati one bottle).

• Adesivi di 6ª generazione (2 steps): L'operatore applica un self-etching primer, cioè un primer automordenzante; dopodiché applica del bonding.

• Adesivi di 7ª generazione (1 step): L'operatore miscela il liquido contenuto in due contenitori separati ed lo applica sul dente da trattare. Mordenzante, primer e bonding sono uniti in un'unica soluzione (all-in-one).

Gli adesivi che prevedono una mordenzatura e successivo lavaggio con acqua vengono detti total etch (4ª e 5ª generazione); gli adesivi nei quali il mordenzante è accoppiato ad un'altra sostanza vengono detti self-etching (6ª e 7ª generazione).

La differenza sostanziale tra questi due sistemi adesivi sta, a livello dentinale, nella completa rimozione dello smear layer (nel caso dei sistemi total etch - TE) oppure nella semplice dissoluzione ed infiltrazione di questo all'interno dei tubuli dentinali, assieme agli zaffi di resina (nel caso dei sistemi self etch - SE).

Con il termine endodonzia si intende quella branca dell'odontoiatria che si occupa della terapia dell'endodonto, ovvero lo spazio all'interno dell'elemento dentario, che contiene la polpa dentaria, costituita da componente cellulare, vasi e nervi.

Si ricorre alla terapia endodontica qualora una lesione cariosa o traumatica al dente abbia determinato una alterazione irreversibile del tessuto pulpare, fino alla necrosi dello stesso. È possibile inoltre ricorrere a questa metodica qualora l'elemento dentario debba essere coinvolto in riabilitazioni protesiche che, a causa della notevole riduzione di tessuto dentale stesso, determinerebbero con alta probabilità un'alterazione pulpare irreversibile (necrosi pulpare per cause iatrogene).

Tecnica

Le tecniche endodontiche si dividono in terapia ortograda, quando è possibile operare attraverso il dente stesso, percorrendo le normale strade dei canali radicolari (terapia canalare o devitalizzazione e ritrattamento ortogrado), e retrograda, più comunemente indicata come endodonzia chirurgica, in passato con il termine apicectomia, per i casi in cui la via ortograda risulta preclusa per la presenza di impedimenti di natura iatrogena come perni endocanalari o strumenti rotti di difficile eliminazione, per processi di calcificazione tali da aver comportato la sostanziale sparizione del lume canalare, o per il ripetuto fallimento della terapia ortograda.

Il trattamento della polpa vitale, come gli incappucciamenti o le pulpotomie parziali nei denti decidui, vengono spesso inclusi sia nel campo dell'endodonzia che in quello dell'odontoiatria conservativa (e pedodonzia).

Terapia ortograda

La terapia endodontica ortograda, comunemente chiamata terapia canalare o devitalizzazione, è composta da diverse fasi:

• accesso alla camera pulpare.
• sagomatura e detersione degli spazi endodontici tramite strumenti endodontici manuali (k-files, headstrom, reamers etc.) o meccanici (strumenti in acciaio come frese di Gates e Largo, o in nichel-titanio come M2, Pro-files, Pro Taper, Lightspeed etc.) e mediante soluzioni irriganti ad azione detergente e/o disinfettante (acqua ossigenata, ipoclorito di sodio, calcio-chelanti).
• sigillatura tridimensionale di tutte le strutture del canale (compresi canali laterali e delta apicale) tramite una gomma termoplastica (guttaperca) ed un cemento canalare autoindurente, secondo le tecniche di condensazione laterale a freddo, o condensazione verticale a caldo.
• controllo radiografico.

Endodonzia chirurgica

Le tecniche chirurgiche prevedono il sollevamento di un lembo mucoperiosteo sul fornice vestibolare della bocca, in corrispondenza degli apici dei denti da raggiungere, e l'apertura di un opercolo attraverso l'osso per raggiungere l'apice da trattare. Questo viene fresato (da cui il termine una volta usato di apicectomia) utlizzando strumenti meccanici od ultrasonici, quindi viene eseguita la preparazione di una sede per la chiusura retrograda degli spazi endodontici tramite materiali adatti, oggigiorno cemento all'acido ortoetossibenzoico rinforzato o mineral triossido aggregato^[1], preferito per le migliori caratteristiche di biocompatibilità^[2], anche se più difficoltoso da utilizzare in alcune situazioni. L'operazione si conclude con la chiusura del lembo d'accesso, ricoprendo l'opercolo, che può essere o meno riempito con materiale riparativo osteogenetico, come osso autologo od analoghi sostitutivi. L'operazione viene normalmente eseguita in anestesia locale, se necessario con il supporto di sedazione cosciente.

L'endodontista

L'endodontista è un medico dentista od odontoiatra che si occupa prevalentemente o esclusivamente di endodonzia; i suoi atti terapeutici sono inerenti alla polpa dentaria o endodonto.

I principali interventi riguardano i trattamenti canalari per denti con polpa necrotica o in gangrena, devitalizzazioni di denti compromessi da carie profonda o traumi, pulpotomie, apicificazioni, incappucciamenti della polpa ed interventi di endodonzia chirurgica.